高額療養費2025の上限はいくら？申請手続きを簡単に解説

医療費が高額になったときに家計の負担を軽くしてくれるのが、「高額療養費制度」です。年齢や所得に応じてひと月あたりの自己負担の上限額（自己負担限度額）が決められており、超えた分が後から払い戻されます。ここでは2025年時点の一般的な上限額の目安と、申請の流れを分かりやすく整理します。
この記事の基準日：2025-12-06（Asia/Tokyo）

高額療養費制度とは？2025年の基本ルール

高額療養費制度は、医療機関や薬局の窓口で支払った自己負担額が、1か月（暦月）で一定の上限額を超えた場合に、その超えた部分が公的医療保険から支給される仕組みです。対象となるのは保険診療分の自己負担額であり、差額ベッド代・先進医療の費用・食事療養費などは原則として含まれません。

上限額は「年齢（69歳未満／70歳以上）」と「所得区分」によって異なり、同じ世帯で複数人が医療を受けた場合は原則として世帯合算されます。また、過去12か月以内に3回以上上限に達した場合、4回目以降は上限額が下がる「多数回該当」という仕組みもあります。

なお、70歳以上の方には外来のみの個人単位の上限額や、年間上限（例：一般所得者で年間144,000円）など、追加の軽減措置が設けられています。

高額療養費制度の要点

• 1か月の自己負担合計が「年齢＋所得」に応じた上限額を超えると、超えた分が払い戻される。
• 同じ世帯の医療費は原則合算でき、4回目以降は「多数回該当」で上限額が引き下げられる。
• 差額ベッド代や食費など、制度の対象外となる費用もあるので明細で確認が必要。

69歳未満の自己負担上限額の目安（2025年時点）

69歳未満の方は、収入水準に応じて「ア～オ」の区分に分かれ、それぞれひと月あたりの世帯の上限額が定められています。以下は2025年時点の代表的な目安で、全国共通の仕組みをベースにしたものです（正確な区分・金額は加入している健康保険や自治体の案内を必ず確認してください）。

これらの上限額は、「標準報酬月額」や「旧ただし書き所得」などの基準を用いて判定されます。同じ年収でも、加入先が協会けんぽ・健康保険組合・国民健康保険かによって区分の判定方法が異なることがあるため、具体的な自分の区分は保険証の裏面や案内パンフレット、加入先のWebサイトで確認することが重要です。

69歳未満の上限額の要点

• 69歳未満は「ア〜オ」の所得区分ごとに、ひと月の上限額が決められている。
• 上位3区分（ア〜ウ）は「定額＋（医療費－一定額）×1％」という計算式が用いられる。
• 自分がどの区分かは、年収そのものではなく「標準報酬月額」「住民税」などで判定される。

70歳以上の上限額と外来・年間上限の考え方

70歳以上の方は、負担能力や世代間の公平性を考慮しつつも、受診頻度が高い傾向にあることから、外来のみの上限額や年間上限が設けられています。一般的な所得区分の場合、2025年時点での代表的な目安として、世帯単位のひと月の上限が57,600円、外来の個人単位の上限が18,000円とされています。

さらに、70歳以上の一般所得者および低所得者については、外来自己負担額の1年間（8月〜翌年7月）の合計が144,000円を超えた場合に、超えた分が高額療養費として支給される「年間上限」の仕組みがあります。

一方で、「現役並み所得者」とみなされる70歳以上の方は、69歳未満に近い計算式（定額＋医療費の一部1％）が採用されるなど、所得水準に応じた負担となるよう制度設計がされています。

70歳以上の上限額の要点

• 70歳以上には、世帯単位のひと月上限に加えて「外来のみの個人上限」や「年間上限」がある。
• 一般的な70歳以上の区分では、世帯上限57,600円・外来個人上限18,000円・年間上限144,000円（目安）。
• 「現役並み所得者」の70歳以上は、69歳未満に近い負担水準となるため、区分の確認が重要。

2025年の制度見直し（上限額引き上げ）の動き

高額療養費制度については、医療費や社会保障費の増加を背景に、2025年8月から自己負担限度額を段階的に引き上げる案が検討されていました。厚生労働省の資料では、所得区分ごとの上限額の見直しや区分の細分化などが示されていましたが、患者団体や医療関係者などからの反対もあり、見直しの実施は凍結・見送りとなっていると報じられています。

そのため、2025-12-06時点では、2024年時点の上限額が引き続き適用されているケースが一般的とされています。ただし、将来的に改めて制度改正が行われる可能性があり、その内容や開始時期は未確定です。

最新の状況については、厚生労働省の公式サイトや加入している健康保険のホームページ・広報紙などで必ず確認してください。

制度見直しの要点

• 2025年8月からの自己負担上限引き上げは、一度決まっていたものの凍結・見送りとなっている。
• 2025-12-06時点では、従来の上限額が継続しているケースが一般的とされる。
• 今後の改正内容・開始時期は未確定のため、公式情報を定期的にチェックする必要がある。

高額療養費の申請手続き：事前と事後の2ステップ

高額療養費制度を上手に使うには、「事前の準備」と「事後の申請」の2つのステップを押さえておくことが大切です。

事前：限度額適用認定証を取得しておく

1. 手術や長期入院などで高額になりそうな場合、加入している健康保険（協会けんぽ・健康保険組合・国民健康保険など）に連絡し、「限度額適用認定証」等の交付を申請します。
2. 郵送や窓口で申請書を提出し、認定証が届いたら保険証と一緒に医療機関へ提示します。
3. 窓口での自己負担額があらかじめ高額療養費の上限額までに抑えられるため、その場での支払い負担を軽くできます。

事後：実際に支払った後に高額療養費を請求する

1. 加入先の健康保険から、高額療養費の対象になった場合は案内や申請書が送られてくることがあります（自分から申請が必要な場合もあり）。
2. 案内に従い、該当する月の医療費の領収書や明細書、振込先口座などを用意し、申請書に必要事項を記入して提出します。
3. 審査が完了すると、数か月後を目安に超過分が指定口座へ振り込まれます（具体的な時期は保険者によって異なります）。

申請手続きの要点

• 予定手術など、あらかじめ高額と分かる場合は「限度額適用認定証」を事前に取得すると窓口負担を軽減できる。
• 事後申請では、案内が来るのを待つだけでなく、自分から保険者に確認することも大切。
• 申請には医療費の明細書・領収書・口座情報などが必要なので、紛失しないよう保管する。

よくある落とし穴とチェックポイント

高額療養費制度を利用するうえで、次のような点で損をしてしまうケースが少なくありません。

• 月をまたいで入院すると、1か月ごとに計算されるため、同じ入院でも負担が増えることがある。
• 家族の医療費を世帯合算できることを知らず、個別にしか計算していない。
• 差額ベッド代や自由診療分は対象外なのに、「高額療養費で全部戻る」と誤解してしまう。

また、自治体独自の助成（子ども医療費助成など）と組み合わさることで、実際の負担額や申請先が変わる場合もあります。自分のケースではどうなるのか、早めに役所や加入している健康保険に相談しておくと安心です。

チェックポイントの要点

• 高額療養費は「1か月ごと」「世帯ごと」で計算されるため、入院時期や家族の受診状況も含めて確認する。
• 差額ベッド代など対象外の費用があることを理解し、見積もり時に含めて考える。
• 自治体の医療費助成や他の制度との組み合わせで、実際の負担がどう変わるか事前に相談する。

自分の上限額を確認して家計の「もしも」に備えよう

ここまで見てきたとおり、高額療養費制度は「自分がどの所得区分か」「世帯でどの程度の医療費が発生しそうか」を把握しておくと、急な病気やケガのときの安心感が大きく変わります。